A integralidade é um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Neste sentido, espera-se que a Rede de Atenção em Saúde (RAS) seja resolutiva e promova comunicação entre a atenção hospitalar e a Atenção Primária em Saúde (APS) melhorando a prática do cuidado contínuo. Nota-se dificuldades em estabelecer vínculos e a estruturação do cuidado continuado. Objetivo: Analisar o processo de cuidado e alta hospitalar para a operacionalização de cuidado contínuo entre atenção hospitalar e os serviços de saúde em município de pequeno porte, na perspectiva de profissionais, gestores e docentes. Método: Trata-se de pesquisa qualitativa com abordagem descritiva. A coleta de dados aconteceu mediante entrevista semi-estruturada, com 10 profissionais, seis docentes e sete gestores que atuam na Instituição de Saúde e que desenvolvem atividades na enfermaria de Clínica Médica ou participam da gestão hospitalar. Realizou-se análise de conteúdo na modalidade temática. Identificou-se quatro temas: o processo de cuidado em enfermaria de clínica médica; a alta responsável em hospital de referência com a participação da academia; desafios na construção da alta responsável para a continuidade do cuidado em hospital de referência regional e as propostas de mudanças para a constituição da alta responsável em hospital de referência regional. Resultados: O cuidado desenvolvido na enfermaria investigada é fragmentado, e o processo de trabalho segue o modelo biomédico, sendo percebido sobrecarga de trabalho frente a falta de profissionais. A alta acontece quando há solicitação do médico e nas situações de maior complexidade uma equipe multiprofissional discute o plano de alta. Porém, há desarticulação entre o hospital e a APS. Os estudantes de graduação e nível médio realizam o cuidado, mas não há participação no processo de alta. Considerações Finais: Frente aos desafios identificados mostra-se necessário uma reflexão sobre a prática realizada, permitindo assim, instituir futuras mudanças integrando os serviços, a APS e as instituições de ensino para a construção sistematizada da alta hospitalar e do cuidado continuado.