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Dados do Trabalhos de Conclusão

FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Ciências para a Saúde (53022017001P6)
INCIDENTES RELACIONADOS AO CUIDADO OBSTÉTRICO E PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES NA REDE PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL
LIA ESTHER CORREA DE PAULA NEIVA
PROTOCOLO EXPERIMENTAL OU DE APLICAÇÃO EM SERVIÇOS
20/04/2018

Introdução: A segurança do paciente é um tema discutido mundialmente desde a publicação do relatório do Institute of Medicine denominado To Err is Human: Building a Safer Health System, em 1999. Entre as várias repercussões, o documento evidenciou o impacto dos eventos adversos nas taxas de mortalidade e no prolongamento do tempo de internação hospitalar. Apesar da escassez de análises dos incidentes no cuidado obstétrico, são observadas elevadas taxas de morbidade e mortalidade perinatal no Brasil. Portanto, pesquisas que analisam os incidentes ocorridos no contexto hospitalar e suas características, assim como a elaboração de protocolo que sistematize o processo de notificação, são altamente relevantes. Objetivos: Analisar os incidentes relacionados à assistência obstétrica notificados em um hospital público do Distrito Federal e desenvolver proposta de protocolo de notificação de incidentes para a Rede Pública do Distrito Federal. Métodos: Para o artigo, realizado estudo transversal analítico e retrospectivo. Dados coletados no Sistema de Notificação de Incidentes e em prontuários. Incidentes do período de janeiro de 2015 a junho de 2017, em um hospital público especializado em atenção materna e infantil. Para o protocolo, foi realizado levantamento bibliográfico em publicações com orientações e diretrizes do Ministério da Saúde, em Plano Estadual para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde e em protocolos, fichas e fluxogramas de notificação em diversos hospitais da SES/DF e em outros Estados do Brasil; e reuniões de discussão e validação do protocolo em conjunto com demais Núcleos de Qualidade e Segurança do Paciente do Distrito Federal. Resultados: No estudo, dos 104 incidentes analisados, média de idade de 28,2 anos (± 7,6), tempo médio de internação de 14 dias (± 16,4), 53,5% nulíparas, 47,3% em gestação a termo, 49,5% em internação relacionada a parto cesáreo e 33%, a parto normal. Dos incidentes notificados, 64% ocorreram durante o dia, 48,2% referiam-se a procedimentos de assistência à saúde, em Centro Obstétrico (33,3%) e Unidade de Terapia Intensiva (30,7%). Os danos foram leves (16,3%), moderados (32,5%) e graves (24,6%); e em 26,3%, não houve dano ao paciente. Observou-se significância estatística entre os eventos adversos graves e o local (p=0,018) e turno (p=0,025) de ocorrência. O protocolo descreve as fases de notificação e gerenciamento dos incidentes e eventos adversos. Conclusão: A compreensão das características dos incidentes notificados subsidiou o planejamento de ações específicas e efetivas para a promoção de uma assistência obstétrica mais segura: algumas intervenções no formulário local de notificação, materiais educativos com o tema de segurança do paciente, medicação segura, cirurgia segura e parto seguro. Foram elaborados dois produtos: artigo intitulado “Análise dos incidentes relacionados ao cuidado obstétrico notificados em um hospital público”, submetido para publicação na Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil e uma Proposta de protocolo de notificação de incidentes, o qual poderá ser incluído na Política Distrital de Segurança do Paciente, a ser lançada em 2018.

Segurança do paciente;Gestão de risco,;Erros médicos,;Saúde da mulher;Obstetrícia,;Qualidade da assistência à saúde
ntroduction: Patient safety has been a topic discussed worldwide since the publication of the Institute of Medicine’s report To Err is Human: Building a Safer Health System, in 1999. Among the various repercussions, the document highlighted the impact of adverse events on mortality and the length of hospital stay. Despite the scarcity of analyzes of incidents in obstetric care, high rates of perinatal morbidity and mortality are observed in Brazil. Therefore, research that analyzes the incidents occurring in the hospital context and its characteristics, as well as the elaboration of a protocol that systematizes the notification process, is highly relevant. Objectives: To analyze incidents related to obstetric care reported in a public hospital in the Federal District and to develop a proposal for an incident notification protocol for the Public Network of the Federal District. Methods: For the article, an analytical and retrospective transversal study was carried out. Data collected in the Incident Reporting System and in medical records. Incidents from January 2015 to June 2017, in a public hospital specializing in maternal and child care. For the protocol, a bibliographic survey was carried out in publications with guidelines and guidelines of the Ministry of Health, in a State Plan for Health Management of Patient Safety in Health Services, and in protocols, records and flowcharts of notification in several SES/DF hospitals. in other states of Brazil; and protocol discussion and validation meetings in conjunction with other Patient Quality and Safety Centers of the Federal District. Results: In the study, of the 104 incidents analyzed, the average age was 28.2 years (± 7.6), the average length of stay of 14 days (± 16.4), 53.5% nulliparous, 47.3% term pregnancy, 49.5% in hospitalization related to cesarean delivery and 33%, normal delivery. Of the reported incidents, 64% occurred during the day, 48.2% referred to health care procedures, in the Obstetric Center (33.3%) and the Intensive Care Unit (30.7%). The damages were mild (16.3%), moderate (32.5%) and severe (24.6%); and in 26.3%, there was no harm to the patient. Statistical significance was observed between severe adverse events and the local (p = 0.018) and shift (p = 0.025) of occurrence. The protocol describes the phases of notification and management of incidents and adverse events. Conclusion: The understanding of the characteristics of the reported incidents subsidized the planning of specific and effective actions to promote safer obstetric care: some interventions in the local notification form, educational materials with the subject of patient safety, safe medication, safe surgery and childbirth insurance. Two products were prepared: an article entitled “Analysis of the incidents related to obstetric care reported in a public hospital”, submitted for publication in the Brazilian Journal of Maternal and Child Health and a Proposal for an Incident Report Protocol, which may be included in the District Patient Safety Policy, to be launched in 2018.
Patient safety;Risk management;Medical errors;Women’s health;Quality of health care
1
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PORTUGUES
FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
O trabalho não possui divulgação autorizada

Contexto

QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA MULHER
-

Banca Examinadora

LEILA BERNARDA DONATO GOTTEMS
DOCENTE - PERMANENTE
Sim
Nome Categoria
ALINE MIZUSAKI IMOTO Docente - PERMANENTE
ALFREDO NICODEMOS DA CRUZ SANTANA Docente - PERMANENTE
THATIANNY TANFERRI DE BRITO PARANAGUA Participante Externo

Vínculo

Servidor Público
Empresa Pública ou Estatal
Ensino e Pesquisa
Sim

Produções Intelectuais Associadas

Nome Tipo da Produção Subtipo da Produção
ANÁLISE DOS INCIDENTES RELACIONADOS AO CUIDADO OBSTÉTRICO NOTIFICADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO. BIBLIOGRÁFICA TRABALHO EM ANAIS
INCIDENTES NOTIFICADOS NO CUIDADO OBSTÉTRICO DE UM HOSPITAL PÚBLICO E FATORES ASSOCIADOS BIBLIOGRÁFICA ARTIGO EM PERIÓDICO
SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: ANÁLISE DE SITUAÇÕES QU FAVORECEM EVENTOS ADVERSOS TÉCNICA APRESENTAÇÃO DE TRABALHO
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