Introdução: A segurança do paciente é um tema discutido mundialmente desde a publicação
do relatório do Institute of Medicine denominado To Err is Human: Building a Safer Health
System, em 1999. Entre as várias repercussões, o documento evidenciou o impacto dos eventos
adversos nas taxas de mortalidade e no prolongamento do tempo de internação hospitalar.
Apesar da escassez de análises dos incidentes no cuidado obstétrico, são observadas elevadas
taxas de morbidade e mortalidade perinatal no Brasil. Portanto, pesquisas que analisam os
incidentes ocorridos no contexto hospitalar e suas características, assim como a elaboração de
protocolo que sistematize o processo de notificação, são altamente relevantes. Objetivos:
Analisar os incidentes relacionados à assistência obstétrica notificados em um hospital público
do Distrito Federal e desenvolver proposta de protocolo de notificação de incidentes para a
Rede Pública do Distrito Federal. Métodos: Para o artigo, realizado estudo transversal analítico
e retrospectivo. Dados coletados no Sistema de Notificação de Incidentes e em prontuários.
Incidentes do período de janeiro de 2015 a junho de 2017, em um hospital público especializado
em atenção materna e infantil. Para o protocolo, foi realizado levantamento bibliográfico em
publicações com orientações e diretrizes do Ministério da Saúde, em Plano Estadual para a
Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde e em protocolos, fichas e
fluxogramas de notificação em diversos hospitais da SES/DF e em outros Estados do Brasil; e
reuniões de discussão e validação do protocolo em conjunto com demais Núcleos de Qualidade
e Segurança do Paciente do Distrito Federal. Resultados: No estudo, dos 104 incidentes
analisados, média de idade de 28,2 anos (± 7,6), tempo médio de internação de 14 dias (± 16,4),
53,5% nulíparas, 47,3% em gestação a termo, 49,5% em internação relacionada a parto cesáreo
e 33%, a parto normal. Dos incidentes notificados, 64% ocorreram durante o dia, 48,2%
referiam-se a procedimentos de assistência à saúde, em Centro Obstétrico (33,3%) e Unidade
de Terapia Intensiva (30,7%). Os danos foram leves (16,3%), moderados (32,5%) e graves
(24,6%); e em 26,3%, não houve dano ao paciente. Observou-se significância estatística entre
os eventos adversos graves e o local (p=0,018) e turno (p=0,025) de ocorrência. O protocolo
descreve as fases de notificação e gerenciamento dos incidentes e eventos adversos. Conclusão:
A compreensão das características dos incidentes notificados subsidiou o planejamento de
ações específicas e efetivas para a promoção de uma assistência obstétrica mais segura: algumas
intervenções no formulário local de notificação, materiais educativos com o tema de segurança
do paciente, medicação segura, cirurgia segura e parto seguro. Foram elaborados dois produtos:
artigo intitulado “Análise dos incidentes relacionados ao cuidado obstétrico notificados em um
hospital público”, submetido para publicação na Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
e uma Proposta de protocolo de notificação de incidentes, o qual poderá ser incluído na Política
Distrital de Segurança do Paciente, a ser lançada em 2018.